فرم ثبت نام بیمه تکمیل درمان
اطلاعات نفر اصلی
نام و نام خانوادگی:
کد ملی:
عکس روی کارت ملی:
عکس پشت کارت ملی:
عکس صفحه اول شناسنامه:
نام بیمه پایه:
کد بیمه ای:
شماره موبایل:
آدرس:
کد پستی:
سن بیمه شده:
کد کارگاهی:
اطلاعات حساب بانکی نفر اصلی
نام بانک:
شماره حساب:
شماره کارت:
شماره شبا:
آیا کد معرف دارید؟
دارم
ندارم
کد معرف:
افزودن نفر فرعی +
ثبت نهایی